Prénom *

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Rue, n° *

NPA *   Lieu *

Numéro de téléphone mobile (si disponible)

Date de naissance (jj.mm.aaaa.) *

Sexe *      f    m  

Comment avez-vous eu connaissance de l’Atelier du Futur?
 Mon agence générale a attiré mon attention sur cette offre.
 Un membre de ma famille / Une connaissance travaille à la Mobilière.
 J’ai /nous avons vu la publicité en ligne.
 J’ai vu/Nous avons vu la publicité dans le journal.
 Des connaissances m’ont informé-e/nous ont informé-e-s de cette offre.
 Autres : 

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Prénom *

Nom *

Domicile
(nécessaire uniquement si différent de celui du/de la participant-e)

Rue, n°

NPA   Lieu

Numéro de téléphone mobile *
(en cas d’urgence pendant l’Atelier du Futur)

E-Mail *

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Les données indiquées sur cette feuille d’inscription et d’information servent aux responsables du camp d’été en cas d’événements imprévus pendant l’Atelier du Futur. Les responsables du camp traiteront ces données de manière confidentielle. La feuille d’information sera détruite après le camp.

Remarque: les participants ne sont pas assurés par la Mobilière contre les accidents et la maladie. Il incombe à leurs responsables légaux de souscrire les assurances nécessaires. La Mobilière décline toute responsabilité.

Assurance

Caisse maladie *

Numéro d’assurance *

Alimentation
Il sera tenu compte des intolérances et allergies éventuelles. Le/La participant-e concerné-e devra informer spontanément le personnel de cuisine au moment du service. Pour toute question, veuillez vous adresser à la direction du camp.

Végétarien
Végane
Pas de porc
Pas de bœuf
Intolérance au lactose
Maladie cœliaque (gluten)
Allergie aux noix
Prière d’indiquer d’autres allergies ou intolérances (p. ex. céleri, fruits de mer, poulet) ci-dessous:

État de santé

Le/La participant-e a-t-il/elle des problèmes de santé (p. ex. diabète ou blessures, atteintes à la santé) ou des allergies aux piqûres d’insecte, à des médicaments ou autres dont les personnes d’encadrement doivent avoir connaissance ou qui requièrent une attention particulière?

Médicaments

Le/La participant-e devra-il/elle prendre régulièrement des médicaments pendant le camp? Si l’enfant ne peut pas les prendre de manière autonome ou qu’il faut lui rappeler de les prendre, veuillez le préciser ici:

Du personnel médical de JDMT Medical Services assurera une permanence sur place 24 heures sur 24 pour tous les petits problèmes et urgences. Le personnel n’a toutefois pas le droit d’administrer des médicaments non soumis à ordonnance à des mineurs. Si le/la participant-e a p. ex. souvent des maux de tête nécessitant la prise d’anti-douleurs, il/elle doit veiller à les emporter avec lui/elle.

Suivant

Je confirme que les informations susmentionnées sont conformes à la vérité
et que j’approuve les conditions de participation.