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Données de contact du/de la responsable légal-e

Prénom du/de la responsable légal-e *

Nom du/de la responsable légal-e *

Lieu de résidence du/de la responsable légal-e (nécessaire uniquement si différent de celui du/de la participant-e)

Rue, no.

NPA

Lieu

Numéro de téléphone mobile du/de la responsable légal-e *
(en cas d’urgence pendant l’Atelier du Futur)

E-Mail du/de la responsable légal-e *

Code d’ami-es

Tu as reçu un code d’ami-e et tu désires participer au camp d’été avec cet-te ami-e? Il te suffit dans ce cas de saisir ce code ici. Si tu n’as pas de code d’ami-e, tu peux laisser ce champ vide. Après ton inscription, tu recevras ton code d’ami-e dans l’e-mail de confirmation; il te suffira de l’envoyer à tes ami-e-s pour participer ensemble au camp. Vous logerez, dans la mesure du possible, alors dans la même chambre et assisterez au même programme.

Données sur l’état de santé

Les données indiquées sur cette feuille d’inscription et d’information servent aux responsables du camp d’été en cas d’événements imprévus pendant l’Atelier du Futur. Les responsables du camp traiteront ces données de manière confidentielle. La feuille d’information sera détruite après le camp.

Remarque: Les participants ne sont pas assurés par la Mobilière contre les accidents et la maladie. Il incombe à leurs responsables légaux de souscrire les assurances nécessaires. La Mobilière décline toute responsabilité.

Assurance

Caisse maladie *

Numéro d’assurance *

Alimentation

Il sera tenu compte des intolérances et allergies éventuelles. Le/La participant-e concerné-e devra informer spontanément le personnel de cuisine au moment du service. Pour toute question, veuillez vous adresser à la direction du camp.

Végétarien
Végane
Pas de porc
Pas de bœuf
Intolérance au lactose
Maladie cœliaque (gluten)
Allergie aux noix
Autres allergies. Prière d’indiquer d’autres allergies ou intolérances (p. ex. céleri, fruits de mer, poulet) ci-dessous:

État de santé

Le/La participant-e a-t-il/elle des problèmes de santé (p. ex. diabète ou blessures, atteintes à la santé) ou des allergies aux piqûres d’insecte, à des médicaments ou autres dont les personnes d’encadrement doivent avoir connaissance ou qui requièrent une attention particulière? L'état de santé affecte-t-il la participation au programme?

Médicaments

Le/La participant-e devra-il/elle prendre régulièrement des médicaments pendant le camp? Si le/la participant-e ne peut pas les prendre de manière autonome ou qu’il faut lui rappeler de les prendre, veuillez le préciser ici:

Du personnel médical assurera une permanence sur place 24 heures sur 24 pour tous les petits problèmes et urgences. Si le/la participant-e a p. ex. souvent des maux de tête nécessitant la prise d’anti-douleurs, il/elle doit veiller à les emporter avec lui/elle.

Source d'expérience

Un parent travaille pour la Mobilière (à des fins statistiques)